遊學.遊學團.留學-紐西蘭/澳洲華人遊學留學服務中心-遊學團報名表

報名團體：

中文姓名：

英文姓名(護照上)：

出生日期：西元年月日

年齡：

血型：

性別：男女

E-mail：

收件人：

掛號地址：

收件人：

永久地址：同上

連絡電話(日) ：

連絡人：

傳真：

行動電話：

連絡電話(夜) ：

連絡人：

緊急聯絡人：

關係：

家長姓名：(父) (母)

家長職業： (父) (母)

目前就讀學校名稱：

科系年級：

畢業學歷：

服務機構：

興趣嗜好：

健康狀況： (如有特殊疾病.請註明)

出國記錄：(國名)

留學記錄：

簽證被拒記錄：Yes / No

護照情況: 有護照- 效期至年月日護照過期無護照其他

飲食習慣: 無特殊習慣素食不吃牛 / 羊 / 豬肉其他 SMOKE: Yes / No

您希望與同行人同住一個住宿家庭. 與同行人關係

您從何處得知本中心?(請告知名稱或姓名)

曾經參加過紐華舉辦團體? 是否；舊生本人兄弟姐妹(姓名:) 參加過次數:　

您的紐華中心專屬服務人員分機: 姓名:

特別聲明：

*團費不含10%代辦工本費

*以上所填資料屬實.本人已詳閱VIP遊學官網團體資料及同意遵守官網上教育部定型化契約約定內容.一經繳付訂金.教育部契約中收.退費約定即刻生效.

(請見本中心網站nzedu.com.tw.或向工作人員索取詳情簡章或立即傳真)

簽名:

未成年者家長簽名(20歲以下):

填表日期: 年月日

(報名時請繳交訂位金及學費訂金NT.20000) 以下免填