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| E-mail： 收件人：
年齡:
□男
□女 血型: |
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| 電
話： |
(O)
連絡人：
行動： |
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(H)
連絡人：
傳真： |
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家長姓名： (父)
(母)
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家長職業： (父)
(母)
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緊急聯絡人：
關係：
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行動電話：
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學校名稱：
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科系年級：
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畢業學歷：
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服務機構：
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在校學生上學期操行成績：
分(等)
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興趣嗜好：
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簽證申請被拒記錄：
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健康狀況：
(如有特殊疾病.請註明)
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出國記錄：(國名)
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留學記錄：
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| 護照情況:□ 有護照-
效期至 年
月 日 □ 護照過期
□ 無護照
□ 其他 |
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| 飲食習慣:□ 無特殊習慣
□ 素食
□ 不吃牛
/ 羊 / 豬肉 □ 其他
SMOKE: Yes / No |
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您希望與同行人
同住一個住宿家庭.與同行人關係
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您從何處得知本中心?(請告知名稱或姓名)
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特別聲明:
*團費不含10%代辦工本費
*以上所填資料屬實,健康狀況及病歷已詳細填寫
*本人已詳閱團體資料及契約書(以上資料請見本中心網站www.nzedu.com.tw.或向工作人員索取詳情簡章或立即傳真)
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| 簽名:
.未成年者家長簽名(20歲以下):
填表日期: 年
月 日 |
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(報名時請繳交訂位金及學費訂金NT.20000)
以下免填
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| E/NAME |
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| DEPOSIT |
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| GP
PTN |
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| SP
SCHL
VISA |
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| PPT#
RCD# |
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| 報名傳真:免費專線
0800-221 123 或
04-2707 0703 |
