遊學團報名表-紐西蘭/澳洲華人遊學留學服務中心

報名團體：	紐西蘭國際英語學院遊學團澳洲國際英語學院
	第　　　　梯次。月日出發

中文姓名：

出生日期：西元年月日

E-mail：

收件人：

年齡：男女

血型：

掛號地址：

收件人：

永久地址：

電話(O) ：

連絡人：

傳真：

行動電話：

電話(H) ：

連絡人：

緊急聯絡人：

關係：

家長姓名：(父) (母)

家長職業： (父) (母)

學校名稱：

科系年級：

畢業學歷：

服務機構：

在校學生上學期操行成績：分(等)

興趣嗜好：

簽證申請被拒記錄：

健康狀況： (如有特殊疾病.請註明)

出國記錄：(國名)

留學記錄：

護照情況:□ 有護照- 效期至年月日 □ 護照過期 □ 無護照 □ 其他

飲食習慣:□ 無特殊習慣 □ 素食 □ 不吃牛 / 羊 / 豬肉 □ 其他 SMOKE: Yes / No

您希望與同行人同住一個住宿家庭. 與同行人關係

您從何處得知本中心?(請告知名稱或姓名)

您的紐華中心專屬服務人員分機: 姓名:

聲明: *團費不含10%代辦工本費 *以上所填資料屬實,健康狀況及病歷已詳細填寫

*本人已詳閱團體資料(以上資料請見本中心網站www.nzedu.com.tw.或向工作人員索取詳情簡章或立即傳真)

簽名:

未成年者家長簽名(20歲以下):

填表日期: 年月日

(報名時請繳交訂位金及學費訂金NT.20000) 以下免填