中文姓名
：
英文姓名(護照上)：
出生日期：
西元
年
月
日
電子郵件：
聯絡地址：
聯絡電話：
護照情況：
有護照(效期足6個月以上)
護照過期
無護照
其它
選擇學校：
計劃就讀週數：
週
學校地點：
紐西蘭--
奧克蘭
基督城
澳 洲--
柏 斯
雪 梨
就讀課程
：
語言課程
中學(國中/高中)
專科
其它
課程日期：
自 西元
年
月
日 至 西元
年
月
日
住宿家庭：
無特殊要求
有寵物
無寵物
其它
飲食習慣：
無特殊
素食
不吃牛肉
不吃羊肉
不吃豬肉
其它
備 註：